Lær at facilitere Journal Club

Journal club er et kendt indslag i mange afdelingers uddannelsesprogram, og anerkendt som et vigtigt redskab til at udbrede ny medicinsk viden og kritisk litteraturlæsning. Men journal club er også kendt for at kunne forårsage angst og svedige håndflader hos den reservelæge, som skal stå for det første gang. Læs denne guide, så du kan komme godt i gang med journal club uden panik.

Af Christian Skjoldvang Andersen

Billede af Samantha Fortney fra Unspalsh

Hvad er en Journal club

Sir William Osler, ofte omtalt som “den moderne medicins fader”, er krediteret for at have afholdt den første formaliserede journal club i 1875. Formålet var dengang af mere praktisk karakter. Tidsskrifter var dyre og ved at præsentere artiklerne for hinanden kunne læger og medicinstuderende spare penge ved kun at købe en enkelt udgave.

Journal club dækker kort fortalt over at en læge gennemgår en videnskabelig artikel for sine fagfæller. Konceptet findes i mange afskygninger, men nok hyppigst som et indslag til afdelingers morgenundervisning. Det er også det udgangspunkt, vi har taget i denne guide.

Det kommer derfor også an på den enkelte afdeling, hvor lang tid du har til journal club. Hvis du følger den nedenstående opskrift kan du sagtens lave en fuld gennemgang på 10-15 minutter og en indkogt version på 3 minutter.

Hvordan vælger jeg en artikel?

Journal club har to hovedformål:

• at lære os noget nyt
• at lære os at læse videnskabelige artikler kritisk

Begge dele er vigtigt, og når der kommer nye landmark studier, er journal club en rigtig god anledning til at få dem gennemgået, så alle er opdaterede. I min erfaring bliver punkt 2 ofte lidt underprioriteret. Vi har en tendens til at vælge studier, som har været meget omtalt og ikke nødvendigvis dem med et spændende studiedesign eller, mere underholdende, dem med graverende fejl. Jeg har selv engang afholdt journal club om et studie omhandlende akupunktur til KOL patienter. Som I nok ved, så er akupunktur ikke blevet den nye førstelinjebehandling af KOL, selvom studiets resultater ellers indikerede, at akupunktur var en god behandling. Processen med at finde “hullerne i osten” var meget lærerig for mig.

Det er også grunden til, at man skal overveje at droppe metaanalyser og reviews til journal club, medmindre resultaterne er så vigtige, at alle bør høre dem. Metoden ved metaanalyser er nemlig så standardiseret og svær at kritisere, at man ofte ikke får det metodemæssige ud af journal club, som man kunne ønske. Omvendt er metaanalyserne jo den “facitliste”, vi benytter, når vi vil have ny viden, så hvis emnet er vigtigt for afdelingen, kan en metaanalyse være på sin plads.

Hvis du er heldig har din afdeling en artikelbank, du bare kan vælge fra, men ellers må du selv i gang med at lede. Når man skal vælge sin artikel er det som udgangspunkt sekundært hvilket tidsskrift artiklen er publiceret i. Man kan overveje at vælge artikler fra et tidsskrift med høj impact factor da der her ofte er selekteret for artikler med en stor nyhedsværdi eller bred relevans, men man skal være opmærksom på at impact factor ikke nødvendigvis er en proxy for kvalitet og ikke siger noget om kvaliteten af tidsskriftets peer review proces, samt at mere nichede artikler oftest ikke publiceres i de største tidsskrifter.

Tjekliste for valg af artikel

• Omhandler artiklen et problem du eller dine kolleger møder i jeres hverdag?
• Har artiklen et interessant design (fx RCT, case-control, retrospektivt studie eller deskriptivt studie)?
• Er studiet publiceret i et tidsskrift med høj impact factor? Eller er impact factor mindre relevant for det emne du vil undersøge?

Send artiklen ud

Når du har valgt din artikel, skal du læse den grundigt og sende den ud til dine kolleger i god tid, mindst en uge før din journal club, så de har tid til at læse den i forvejen.

Præsentationen

Når vi har valgt vores artikel og sendt den ud, så skal vi i gang med at forberede præsentationen.

1. Hvilket klinisk spørgsmål har gjort dig nysgerrig

Start med at beskrive hvilket klinisk spørgsmål, du prøver at svare på. Hvorfor er det vigtigt? En god vinkel er at starte med en case.

Eksempel:

“I sidste uge, da jeg havde vagt, blev der indlagt en 52-årig mand via 112. Han havde haft tiltagende åndenød gennem nogle dage, hostet gulligt-grønligt ekspektorat op. Ved objektiv undersøgelse havde han påskyndet og besværet respiration, stetoskopi med grov krepitation bilateralt basalt, særligt på højre thorax bagflade. Han var febril tp. 39,2. Biokemi med CRP på 392, a-gas med hypoxi. Rgt. thorax med bilaterale konsoliderende infiltrater, primært hø. sidigt. Han starter ud med SAT 94% på 10 L/min ilt på oxymask, skiftes til highflow nasalilt. Vurderes CURB-2 (pneumoni risikostratificering), men pga. bilaterale infiltrater og højt iltkrav sættes han i behandling for svær pneumoni med bredspektret antibiotika. Efterfølgende diskuterede vi, om patienten også burde behandles med systemisk corticosteroid?”

Spørgsmål: Bør patienter med svær pneumoni behandles med systemisk corticosteroid?

2. Hvordan fandt du studiet?

Nu har du sat scenen, og alle ved, hvorfor spørgsmålet er relevant. De kan se patienten i akutmodtagelsen for sig, nu skal du præsentere det studie, du har valgt. Forklar hvordan du har fundet studiet. Har du søgt på pubmed? Har du fundet referencen i en anden artikel eller guideline? Har du hørt om det til et foredrag?

Eksempel:

“Det studie jeg har valgt er blevet omtalt flere gange på afdelingen på det sidste, og er blandt andet refereret i den nyeste nationale guideline for behandling af pneumoni.”

Nogle gange er det selve den måde man er stødt på artiklen, der er det interessante, og så kan dette præsenteres i stedet for en case eller et klinisk spørgsmål. Som da jeg stødte på artiklen om akupunktur til KOL i afdelingens artikelbank, da var det studiet, der vakte min interesse fordi det var så usædvanligt, og ikke fordi jeg havde tænkt meget over, om akupunktur ville være en god behandling.

3. Beskriv studiet

Beskriv nu studiet i overordnede træk. Hvilket forskningsspørgsmål forsøges besvaret, hvilket studiedesign er benyttet, og hvor er studiet udført? Er der andet, der springer i øjnene? Er spørgsmålet forsøgt besvaret i tidligere studier?

“Studiet forsøger at svare på om systemisk glucocorticosteroid kan reducere mortalitet ved svær samfundserhvervet pneumoni. Der er tale om et multicenter, dobbelt-blindet, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg… Det bemærkes at forsøget blev udført i 2019, altså før COVID-19 pandemien, men publiceret efter…

4. PICO

Journal club begynder for alvor med PICO spørgsmålene. Det er her, vi finder ud af, om studiets resultater kan overføres til vores patienter. PICO står for: Population (hvilke patienter blev inkluderet. Hvor mange var der, og hvad kendetegner dem?), Intervention (hvad var behandlingen), Control (hvad gjorde man i kontrolgruppen) & Outcome (hvad var primære effektvariabel)

I vores eksempel:

Population: 

Der blev inkluderet 800 voksne patienter indlagt på intensivafdeling som følge af svær samfundserhvervet lungebetændelse. Svær lungebetændelse blev defineret som lungebetændelse med respirationssvigt og behov for mindst 1 af følgende: 

1) mekanisk ventilation (invasiv + non-invasiv)

2) high flow nasal ilt med en Pao2:Fio2 ratio mindre end 300 ved en FiO2 over 50%

3) en Pao2:Fio2 ratio mindre end 300 ved behandling med reservoirmaske 

4) “pneumonia severity index" på mere end 130.

Intervention & kontrol

IV Hydrocortison 200 mg per dag i 4 dage. Herefter blev der ud fra prædefinerede kriterier valgt enten halv dosis i 4 dage (total 8 dage) eller 200 mg i alt 7 dage og halv dosis i 7 dage (total 14 dage) vs. IV placebo (saltvand)

Outcome

Primært outcome: all cause mortality efter 28 dage.

Sekundære outcomes: all cause mortality efter 90 dage, varighed af intensivindlæggelse, noninvasiv ventilation eller intubation… (der er en lang række sekundære outcomes i dette studie, så der er skåret lidt fra for læsbarhedens skyld)

5. Kvalitetskontrol

Nu screener vi studiet for fejl og mangler. Det gælder om at finde hullerne i osten. Overvej bias og confoundere, og også i hvilken retning eventuelle bias vil trække studiet.

Var patienterne randomiserede? Var der blinding? Blev patienterne analyseret efter “intention to treat”? Var grupperne ens på baseline, eller var de forskellige i forhold til prognostiske faktorer? Var nogen “lost-to-follow up”? Hvordan er resultaterne fremstillet og virker effektstørrelsen realistisk i forhold til, hvad vi kan forvente. 

Det er her jeg selv bliver mest udfordret, og det kan være en fordel at bruge en vurderingsguide for at komme hele vejen rundt. Der findes forskellige, men vi vil foreslå CASP-tjeklisterne som findes i en dansk oversættelse og til mange forskellige studietyper. CASP står for Critical Appraisal Skills Programme og kommer fra NHS, men er oversat til dansk af en arbejdsgruppe fra OUH. Du kan finde tjeklisterne her.

6. Resultater

Nu er det tid til præsentere resultaterne. Rapporter det primære outcome og eventuelt sekundære outcomes, hvis det er relevant for dit spørgsmål. Sekundære outcomes uden relevans for dit spørgsmål kan udelades. Hvis du bruger tabeller eller grafer, så vær forberedt på at forklare figurerne, så tilhørerne hurtigt kan overskue dem. Du skal ikke være ked af at klippe, bruge kontrast eller highlighte for at fjerne støj.

Fx viser jeg her en tabel fra vores studie.

Det kan være svært at overskue, hvad der er vigtigst ved første øjekast. Så hjælp læseren med at henlede opmærksomheden på det vigtigste.

Nu er øjet ledt hen mod den vigtigste linje. Hvis du vil gennemgå de sekundære outcomes kan du bare gøre det samme med dem.

7. Forfatterens konklusion

Præsenter eventuelt forfatterens konklusion. Det er ikke obligatorisk, men et godt udgangspunkt for diskussion.

8. Hvad betyder studiet for jeres hverdag?

Nu er det op til dig at diskutere, hvad studiet kan bruges til i din kontekst. For eksempel:

"Studiet er jo udført på intensivafdelinger i Frankrig, men på mange medicinske afdelinger i Danmark ligger patienter som i udlandet ville være indlagt på en intensiv afdeling. For eksempel var et af inklusionskriterierne brug af high flow nasal ilt, som jo er en behandling, vi bruger på vores afdeling til patienter med pneumoni og højt iltkrav. Derfor vurderer jeg, at studiets resultater er overførbart til den undergruppe af patienter."

9. Resume og konklusion - svar på dit indledende spørgsmål

Slå en sløjfe og bind resultaterne til dit indledende spørgsmål. 

“Så hvis vi vender tilbage til den 52-årige mand med svær pneumoni. Fordi han blev behandlet med high flow nasal ilt ville han kunne være inkluderet i studiet. Studiet viste en signifikant reduktion i 28-dages mortalitet ved behandling med systemisk kortikosteroid. Det er derfor sandsynligt, at vores patient ville have gavn af samme behandling.”

10. Diskussion

Nu er du færdig, og nu er det op til tilhørerne at diskutere og stille spørgsmål. Du kan godt risikere at komme til at “stå på mål” for nogle af konklusionerne i studiet, så husk at komme forberedt, men husk i øvrigt også, at du ikke kan vide alt om emnet. 

Hvis du er nysgerrig på, hvad min konklusion på det famøse “akupuntur for KOL-patienter studie” blev, så kommer den her. Min konklusion var, at akupunktur virker, hvis man er: Kineser i Kina med KOL (hvilket jeg straks markedsførte med den beskyttede forkortelse 3KⓇ). Om tilhørerne nogensinde kom sig over den dårlige vittighed melder historien ikke noget om, men pointen var, at de effektstørrelser som blev rapporteret i studiet (dyspnøreduktion i samme størrelsesorden som for de bedst dokumenterede behandlinger) simpelthen var for fantastiske til, at man kunne forvente at resultaterne var mulige at replikere på vores danske lungemedicinske afdeling.

Opsummering

Journal club er en stolt tradition som både lærer os nyt og skærper vores evne til at forstå medicinsk litteratur. Det er også en disciplin som kan bringe sved på panden, hvis man ikke ved, hvor man skal starte. Vi håber at ovenstående model hjælper dig godt på vej. God fornøjelse.

Referencer