Findes der en optimal metode til at afholde dagens case? Her kommer et bud på en model, som kan øge deltageraktivering og læringsudbyttet, samtidig med, at det løser det ældgamle problem - hvordan vagtholdet bliver fritaget for endeløs eksaminering, mens de er trætte efter nattevagt.
Af Christian Skjoldvang Andersen
Billede af Cesar Couto fra Unsplash
Hvad er dagens case?
Dagens case findes på mange afdelinger og i mange afskygninger. Grundlæggende er der tale om, at vagtholdet fortæller om en enkelt spændende eller lærerig patientcase fra denne eller en nylig vagt. Derefter kan casen eller forløbet diskuteres, og der kan stilles spørgsmål. Dagens case har mange steder afløst den traditionelle gennemgang af samtlige indlagte patienter fra vagten, til fordel for at kunne gå mere i dybden med en enkelt patient.
Og det er jo godt. Men ikke altid uden problemer…
Jeg husker fra min egen tid som yngre læge for enden af konferencebordet, hvordan jeg som regel valgte at præsentere patienter, hvor jeg var overbevist om, at jeg havde gjort det godt, og havde alle svarene. Så kunne jeg også sole mig lidt i anerkendelsen, når alle kunne se, hvor godt jeg havde klaret det. Men hvilke cases blev så fravalgt? De kedelige? De svære, hvor jeg ikke kendte svaret? Eller de besværlige, hvor der ikke fandtes et svar? Risikoen ved at afholde dagens case er nemlig, at man, som den som fremlægger casen, bliver udstillet i sin uvidenhed eller suboptimale håndtering af forløbet. Og det kunne der jo sagtens være et stort læringspotentiale i. Problemet er bare, at det foregår foran en hel konference, og typisk efter en lang nats arbejde. Psykologisk tryghed, anyone? Et didaktisk problem er, at undervisningen kun aktiverer de få som er aktive, altså vagtholdet og hvem der nu deltager i at diskutere casen, typisk speciallægerne. Resten skal trække læring ud ved at være passive tilhørere.
I 2015 fandt jeg løsningen på ovenstående problem. Der skulle gå 7 år yderligere før jeg fik ført den ud i livet, men den historie tager vi om lidt. Først skal vi høre om en børneafdeling i Jylland.
Hvor kan dagens case modellen benyttes?
Dagens case kan fungere i mange settings, men er i denne form nok mest oplagt for:
- Pædiatriske afdelinger
- Intern medicinske afdelinger
- Akutmodtagelser
Klinisk ræsonnering i Viborg
I 2015 udgav Ugeskrift for Læger et temanummer om lægers læring. Dengang var jeg introlæge med en nysgerrighed på uddannelse, og læste med interesse om børneafdelingen på Regionshospitalet i Viborg, hvor man havde opfundet en ny måde at sikre læring ved morgenkonferencen. Et koncept for dagens case involverede en lille klokke, “summegrupper” og en særlig sekvens for fremlæggelse af oplysninger. Endda bakket op af en smule evidens. Det særlige ved dette format var, at man i et studie havde kunnet vise en klart øget chance for, at diskussionen indebar klinisk ræsonnering (odds ratio 1,9). Klinisk ræsonnering er den tanke- og beslutningsproces, som læger bruger til at analysere patientinformation, udvikle hypoteser og nå frem til diagnose og behandling. Det er altså en kernekompetence, som vi ønsker at træne og udvikle. Der var også en signifikant øget opfattelse af læring blandt både yngre læger og speciallæger ved denne måde at afholde dagens case på.
Hvordan gør man?
Både artiklen fra Ugeskrift for Læger og den oprindelige artikel om dagens case fra Viborg kan findes i kilder nedenfor. Det jeg præsenterer her, er den model vi har brugt på min afdeling siden 2022. Den er justeret en anelse for at passe til intern medicin.
Det afgående vagthold vælger en aktuel case, som giver mulighed for at diskutere differentialdiagnoser. Vagtholdet forbereder dagens case, optimalt set ved at udfylde et skema (se nedenfor), som kan deles via overhead/powerpoint. På min afdeling har dette ikke kunnet lade sig gøre i praksis, derfor præsenteres dagens case som en blanding af mundtlig præsentation og journalopslag hvilket også fungerer fint. Vagtholdet står for tidsstyring, hvilket er vigtigt fordi modellen indbyder til diskussion og tiden derfor let skrider.
Deltagerne i morgenkonferencen placerer sig i summegrupper med 2-3 medlemmer. En god summegruppe har deltagere med forskellig erfaring; f.eks. en medicinstuderende og en reservelæge eller en reservelæge og en speciallæge.
Modellen har tre trin:
A) Vagtholdet fremlægger dagens case. Efter præsentation af patientens alder, køn, vigtigste komorbiditet og funktionsniveau, det primære symptom og andre vigtige symptomer, ringer vagtholdet med en klokke, der indikerer, at summegruppene kan begynde.
I summegrupperne diskuteres de sandsynlige differentialdiagnoser, eventuelt hvad der mangler af information/undersøgelser. De yngste medlemmer får lov at udtale sig først. Varigheden af diskussionen i summegrupper er omkring 1 minut. Deltagerne deler kort deres overvejelser og vigtigste differentialdiagnoser i plenum.
B) Derpå fremlægges de objektive fund og resultater af undersøgelser. Laboratorieresultater, billeder eller video kan indgå. I plenum diskuteres, om disse fund ændrer vurderingen af differentialdiagnoser.
C) Caseforløbet fremlægges af vagtholdet (hvad skete der). Er der andre relevante diagnoser? Planen diskuteres. Til sidst afrunder eller kommenterer en af speciallægerne. Den samlede varighed af A, B og C er 10-15 minutter.
Hvordan implementeres det?
I 2015 gik jeg, bevæbnet med særudgaven af Ugeskriftet, direkte op til afdelingens ledende overlæge og fortalte, at jeg havde set lyset, og at jeg nu ville prøve at indføre modellen på vores afdeling. Mine daværende ledere, som både dengang og nu, er progressive med hensyn til uddannelse og bifalder initiativer, gav mig deres støtte til at sætte projektet i værk. Men trods de gode intentioner faldt projektet hurtigt til jorden. De yngre læger syntes, det krævede for meget forberedelse. De seniore læger kunne ikke se formålet med summegrupper og sekventiel præsentation af casen, og efter kort tid vendte vi tilbage til den gamle måde at gøre tingene på. Jeg forstår stadig ikke helt, hvorfor det ikke fungerede. Måske var tiden ikke moden, måske var afdelingen for travl til at absorbere nye tiltag i den periode. Eller måske fik jeg bare ikke forklaret rationalet godt nok til, at de andre på afdelingen også kunne se hvor godt de var. Jeg accepterede mit nederlag, men jeg glemte ikke det nye dagens case format.
I 2022 blev jeg ansat som uddannelsesansvarlig overlæge på min nuværende afdeling. Dengang havde vi, ligesom nu, dagens case hver morgen, men den klassiske model med at vagtholdet fremlægger, og speciallægerne diskuterer og kommenterer. På det tidspunkt var der en generel stemning blandt afdelingens yngre læger, at morgenkonferencen kunne være ubehagelig og mange følte netop, at man blev eksamineret i fuld offentlighed, mens man var allermest træt. Jeg fornemmede at Viborg-modellen kunne være en løsning, og efter lidt finpudsning og en “test-version”, hvor jeg selv fremlagde en case, var vi i gang. Med tiden har formatet ændret sig en smule og tilpasset sig vores hverdag. Fx fandt A, B, og C skabelonerne i papirformat aldrig indpas (pga. en defekt overheadprojektor, som aldrig blev erstattet), men grundformatet er bevaret og indeholder altid en præsentation af anamnese, en summegruppe, snak om de tentative diagnoser og andre overvejelser, præsentation af det objektive, diskussion og opsummering.
Og hver dag sidder vagtholdet med alle spørgsmålene, og det er konferencens opgave, ny som erfaren, at komme med alle svarene. Kun meget sjældent går der “offentlig inkvisition” i den. Tilfredsheden er høj og tilslutningen ligeså.
Hvorfor lykkedes det anden gang? Grundlæggende tror jeg formatet i andet forsøg løste en problemstilling, som føltes presserende på tidspunktet. Der var fuld opbakning fra ledelse og uddannelsesteam også anden gang, men det lykkedes bedre at forklare, hvad det skulle gøre godt for, og både unge og gamle var modige og åbne over for ændringen. Der var flere som bød sig ind som kulturbærere, og inden længe var Viborg-modellen blevet en del af afdelingens morgenkonference.
Gode råd til implementering
- Sørg for at have afdelingsledelsens og uddannelsesteamets opbakning.
- Sørg for at have allierede, der er brug for mere end én kulturbærer
- Forklar rationalet for deltagerne
- Vær fleksibel og forberedt på at justere formatet til jeres brug
Opsummering
Viborg-modellen for dagens case giver vagtholdet styringen og muliggør, at alle aktiveres. Den øger chancen for klinisk ræsonnering ved morgenkonferencen og dermed læringspotentialet. Derfor er det et stærkt bud på den bedste model for dagens case. Måske er det noget for din afdeling?
Har du prøvet den, eller andre stærke måder at lave dagens case på din afdeling, så efterlad gerne en kommentar nedenfor.
Tilføj kommentar
Kommentarer