Kompetencevurdering af Soft skills

Som fangirl af bloggen har jeg tænkt meget over, hvordan jeg skal bruge mine kostbare ”15 minutes of fame” i dette gæsteindlæg. Efter nøje overvejelse har jeg valgt at dedikere pladsen til følgende spørgsmål: Hvordan skal vi kompetencevurdere lægens såkaldte ”soft skills”?

Af Sara Andersen, Ph.D. studerende i medicinsk uddannelse og meget værdsat gæsteskribent på Bedre Læring for Læger

Af Levan Badzgaradze fra Unsplash

Soft skills og hard skills

Begreberne ”soft skills” og ”hard skills” er bredt anvendte indenfor medicinsk uddannelse, og de fleste af os har nok en nogenlunde idé om, hvad de dækker over. Nogle gange kaldes de også ”tekniske” og ”ikke-tekniske” færdigheder. ”Hard skills” betegner de tekniske færdigheder som f.eks. procedurer og dokumentation, mens ”soft skills” rummer en bred vifte af færdigheder som kommunikation, samarbejde, professionalisme, klinisk beslutningstagning, etisk refleksion, selvreguleret læring, m.fl.. Begreberne har gennem årene fået kritik for at være for vagt definerede og for at bidrage til stigmatisering eller negligering af de ikke-tekniske færdigheder. Og der er nok noget om snakken. Mange vil i hvert fald indvende, at der er masser af teknik i eksempelvis god kommunikation. Alligevel anvender jeg termerne her, netop fordi de fleste af os er bekendte med dem.

Det kan være særligt udfordrende at kompetencevurdere de ikke-tekniske færdigheder. Nogle gange vil resultatet af en manglende færdighed være tydelig for dig som bedømmer – patienten går i vrede over den dårlige kommunikation, ventetiden i skadestuen hober sig op ved den ineffektive kliniske beslutningstagning, og kollegaerne klager over den uprofessionelle adfærd. Andre gange er den manglende kompetence ikke så synlig – især hvis lægen arbejder meget alene. Men hvad er det helt konkret i den enkelte situation, der ikke spiller? Det er nogle gange svært at sætte fingeren på og ikke mindst at få omsat til konstruktiv feedback til den lærende læge. Her kan strukturerede kompetencekort være en hjælp.

Hvordan vurderer man kommunikation?

Lad os som eksempel på en ikke-teknisk færdighed se på kommunikation. Kommunikation er et vigtigt arbejdsredskab for alle læger. Det er en tværgående og kompleks kompetence, der dækker over både mundtlig og skriftlig kommunikation med mange forskellige aktører. I dette afsnit vil jeg primært fokusere på mundtlig patientkommunikation. De fleste af os har som fluen på væggen en fornemmelse af, om en samtale er gået godt eller skidt. Men hvornår er kommunikationen egentlig ”god nok”? Generelt kan man sige, at klinisk kommunikation både handler om at indhente, formidle og samskabe information, men god patientkommunikation er også struktureret og relationsdannende (tænk på den gode, gamle Calgary Cambridge Guide fra almen medicin).

Kompetencevurdering af de såkaldte ikke-tekniske færdigheder (især kommunikation) bør langt hen ad vejen bero på direkte observation af uddannelseslægen. Vi kan ikke vurdere kvaliteten af mundtlig kommunikation gennem audit på journalnotater eller referat fra uddannelseslægen i en casebeskrivelse. Ideelt set bliver kompetencerne vurderet i flere forskellige kontekster af flere forskellige bedømmere på flere forskellige tidspunkter i speciallægeuddannelsen. Ikke-lægefagligt personale og patienter kan også bidrage med feedback. For at kvalificere vurdering og feedback kan det være hjælpsomt med et struktureret kompetencevurderingsredskab. I psykiatrien har en arbejdsgruppe under Dansk Psykiatrisk Selskab udviklet særlige kompetencekort til vurdering af kommunikation gennem direkte observation – SKOR (Struktureret Klinisk Observations Redskab).

SKOR - Patientsamtalen. Dansk Psykiatrisk Selskab, dpsnet.dk

SKOR

Jeg er begejstret for SKOR af flere årsager. Lad os flyve igennem dem oppefra og ned:

1. Kompleksitet: Bedømmer skal vurdere samtalens kompleksitet fra ”let”, ”moderat” til ”svær” (afhængig af, hvad der forventes på uddannelseslægens niveau). Dette er vigtigt, fordi vores kompetencer er kontekstafhængige. Dette felt oplyser konteksten, hvori kompetencen blev vurderet. Det er væsentligt nemmere at have en vellykket samtale med en rolig og samarbejdsvillig patient sammenlignet med en garderet, aggressiv eller udtalt psykotisk patient. Ligesom det (som regel!) er en mere simpel samtale at fortælle en patient, de har lungebetændelse fremfor at informere om mistanke om cancer.
2. Uddannelsestrin: Det ekspliciteres, at man skal forholde sig til lægens uddannelsestrin. Er lægen på det niveau, vi forventer i forhold til uddannelsestrin? Vi vil gerne se en udvikling over tid, og det, der var ”godt nok” for I-lægen er måske ikke længere godt nok for H2-lægen. Forventningerne stiger, jo tættere man kommer den eftertragtede speciallægetitel, og det skal afspejle sig i vores kompetencevurderinger.
3. Struktur: Det er angivet konkret hvilke delelementer i samtalen, der skal vurderes, for at kompetencen kan godkendes (punkterne 1-11). Disse følger langt hen ad vejen de såkaldte Kalamazoo-elementer, en række internationalt anerkendte retningslinjer for god klinisk kommunikation (skab kontakt, afklar rammer og formål for samtalen, indhent information, forstå patientens perspektiv, formidl information til patienter og pårørende, inddrag patient i beslutning og plan, slut af). Det kan hjælpe bedømmeren til helt konkret at pege på hvor i samtalen, det måske er gået skævt.
4. ”Generelt” rubrikkerne (12 & 13) giver plads til vurdering af de mere overordnede aspekter ved god kommunikation, herunder lægens selvindsigt. Det er vigtig viden, når du gerne vil få en fornemmelse af, hvor godt lægen vil klare sig næste gang: har de faktisk forstået, hvad der gik godt eller skidt? Og hvorfor? Har de indsigt i, hvordan de kan forbedre sig?
5. Skala: Der er klare forklaringer til hvert trin på skalaen, hvor man som bedømmer bliver bedt om at forholde sig til, i hvilken grad forbedring er nødvendig – altså, et fremtidsfokus og dermed en prospektiv vurdering. I den prospektive vurdering forholder du dig som bedømmer ikke kun til, hvordan det gik (retrospektiv vurdering) men også hvordan, du tror, uddannelseslægen vil klare det fremadrettet. Det er ikke fordi, du skal se dybt i krystalkuglen eller læse kaffegrums, men din vurdering indeholder en granskning af din egen tillid til, om lægen også fremadrettet kan leve op til faglig standard under selvstændigt arbejde - og hvis ikke, hvilken læring eller træning skal finde sted for, at de kan?
6. Feedback: Bagsiden indeholder noter til narrativ feedback (til uddannelseslægen) og invers feedback (til bedømmeren). Her kan bedømmeren skrive specifikke anvisninger til, hvad der gik godt, og hvad der skal trænes mere - som er væsentlig mere brugbar for læring end blot et nummer på en skala. Desuden er der angivet en checkliste, som bedømmeren kan bruge til at vurdere egen performance som bedømmer.
   
   

Nogle specialer har ikke et særskilt kompetencekort for kommunikation, men vurdering af kommunikation indgår i stedet i andre kompetencekort som eksempelvis ”vagtfunktion” eller ”stuegang”. Skalaerne på disse kompetencekort kan se meget forskellige ud, men man kan stadig bruge nogle af de gode elementer fra SKOR i sin bedømmelse. Man kan sørge for at vurdere:

• Casens kompleksitet ift. lægens uddannelsestrin
• Om kommunikationen er struktureret (følger indhentning og formidling af information en logisk opbygning?)
• Om kommunikationen er relationsdannende (indgår patientens perspektiv og ønsker? Tales der respektfuldt? Bliver der lyttet? Indgår patienten i beslutningstagningen?)
• Om kommunikationen er tilpasset situationen (eksempelvis ift. patientens tilstand, situationens akuthed, rammerne for samtalen)

Uanset kompetencekortets opbygning og skala, så er feedbacken til uddannelseslægen den vigtigste del af den formative vurdering. Hvordan kan man så bære sig ad med at give god feedback på de ikke-tekniske færdigheder?

Feedback til ikke-tekniske færdigheder

Uden feedback, ingen læring – eller i bedste fald mangelfuld læring. At give og få feedback kan være følsomt, særligt til ikke-tekniske færdigheder. Det kan opleves mere personligt at få at vide, man er ”dårlig til at kommunikere”, end at man har sat stingene skævt. Her kan det være hjælpsomt at anvende en feedback-model, der giver den lærende plads til at forklare sig.

Der findes mange forskellige feedback-modeller, men her skal nævnes én af dem, der kan bruges både til tekniske og ikke-tekniske færdigheder: advocacy inquiry, også kendt som ”I saw, I thought, I wondered”. Modellen følger en trindelt struktur (1. I saw, 2. I thought, 3. I wondered), hvor bedømmeren først fremlægger sine observationer og efterfølgende inviterer uddannelseslægen til at forklare sine egne overvejelser. Det er vigtigt, at man spørger på en åben, nysgerrig og ikke-fordømmende måde, så man får skabt et rum, hvor den lærende føler sig tryg, og hvor det opleves, at feedbacken kommer fra et godt sted. Det giver plads til, at den yngre læge kan reflektere ærligt og frit over sin egen adfærd, og øger sandsynligheden for, at de vil tage dine ”guldkorn” til sig.

Eksempelvis ”Jeg lagde mærke til, at du sad med armene over kors under samtalen. Jeg tænkte, at det kunne tolkes som uinteresseret eller afvisende midt i den ret følsomme snak. Jeg er nysgerrig på, hvorfor du sad sådan? Og hvilken indflydelse tænker du selv, det havde på samtalen (om nogen)?” Det er altså en blanding af dine egne velkvalificerede observationer (klassisk feedback) og et oplæg til refleksion hos den yngre læge. Jeg er selv glad for modellen, da den er relativt let at huske, lægger op til refleksion hos den lærende, og gør det muligt at give konstruktiv kritik på en respektfuld og nænsom måde.

En anden populær tilgang er at få den yngre læge på banen først. Til dette kan man f.eks. bruge SFED-modellen, der består af fire trin: 1. Self-assessment, 2. Feedback, 3. Encouragement og 4. Direction. Her starter man med at spørge den yngre læge hvordan, de selv syntes, det gik. Herefter giver man sin feedback på den eller de kompetencer, I har aftalt som fokus for vurderingen. Særligt for komplekse kompetencer som kommunikation er det godt at give både specifik feedback med henvisning til konkrete eksempler fra samtalen samt en mere generel feedback baseret på dit overordnede indtryk (hvor eksempelvis situationsfornemmelse indgår). Dette efterfølges af trin 3, hvor man giver udtryk for opbakning til og anerkendelse af uddannelseslægens læringsproces. Til sidst sluttes af med trin 4, hvor der er fokus på ”næste skridt”: hvad skal lægen helt konkret forbedre? Og hvordan kan lægen opnå dette? Dette sidste trin er vigtigt for at feedbacken kan bruges som et konstruktivt udviklingsværktøj for uddannelseslægen.

Læs mere om at give eller modtage feedback i tidligere indlæg her. 

Opsummering

Vurdering af ikke-tekniske færdigheder kan være vanskelig, fordi der er tale om komplekse kompetencer. For at opnå den bedste og mest pålidelige vurdering er det vigtigt at uddannelseslægen over tid vurderes i flere forskellige sammenhænge af flere forskellige speciallæger (og evt. andet personale eller patienter). Uanset om jeres speciale har separate kompetencekort for de ikke-tekniske færdigheder eller de indgår som tværgående kompetencer i andre kompetencekort, så er feedbacken til uddannelseslægen det vigtigste redskab til læring og udvikling. Der findes forskellige gode feedback-modeller, men særligt til de ikke-tekniske færdigheder kan det være en god idé at vælge en model, hvor den yngre læge selv kommer på banen, reflekterer over egen indsats og har mulighed for at forklare sin adfærd og sine valg.

Kilder